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Editor:  Anne Dyer Branch: Sci-Wiki Type: General Knowledge Intention: For Publication Read/Write Permissions: Open Access

Authors : 10.02.2010 - Anne Dyer

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Diesem kurzen Abriss über Behandlungsstrategien bei Kinder und Jugendlichen mit PTBS liegen die Richtlinien folgender Fachgesellschaften zugrunde:
• International Society for Traumatic Stress Studies (1)
• American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (2)
• National Institute of Clinical Excellence (3)

Contents 1 RICHTLINIEN DER INTERNATIONAL SOCIETY FOR TRAUMATIC STRESS STUDIES 1.1 Kognitive Verhaltenstherapie für Kinder und Jugendliche 1.2 Eye Movement Desensitization and Reprocessing 1.3 Schulbasierte Behandlungen für Kinder und Jugendliche 1.4 Psychodynamische Verfahren für traumatisierte Kinder 2 AMERICAN ACADEMY OF CHILD AND ADOLESCENT PSYCHIATRY 3 NATIONAL INSTITUTE OF CLINICAL EXCELLENCE 4 Zusammenfassung 5 Literatur

[edit] RICHTLINIEN DER INTERNATIONAL SOCIETY FOR TRAUMATIC STRESS STUDIES

Es werden vier Verfahren beschrieben, die in diesem Zusammenhang relevant sind.
• Kognitive Verhaltenstherapie für Kinder und Jugendliche
• Eye-Movement Desensitization and Reprocessing
• Schulbasierte Behandlungen für Kinder und Jugendliche
• Psychodynamische Verfahren für traumatisierte Kinder

[edit] Kognitive Verhaltenstherapie für Kinder und Jugendliche

Im Rahmen der traumaspezifische Kognitiven Verhaltenstherapie (TF-CBT: traumafocused cognitive behavioural therapy) werden mehrere Modelle beschrieben. Gemeinsame Komponenten werden im Akronym PRACTICE beschrieben: Parental treatment (Psychoedukation über kindliche und elterliche Reaktionen auf ein Trauma), Relaxation and stress management skills (Entspannungs- und Stressmanagementtechniken), Affective expression and modulation skills (affektive Expressions- und Modulationstechniken), Cognitive coping skills (Techniken zur kognitiven Verarbeitung), Trauma Narrativ und kognitive Verarbeitung der kindlichen Traumaerfahrung, In-vivo Exposition gegenüber Schlüsselreizen; Conjoint (gemeinsame) Kind-Eltern Sitzungen; Enhancing saftey and future development (Verbesserung der Sicherheit und der weiteren Entwicklung).
Einzelne Verfahren führen zusätzliche Komponenten ein oder reduzieren auf weniger.

Sechs hochwertige Studien (z.B. 4;5) wurden bei Kindern zwischen drei und 17 Jahren bei drei unabhängigen Forschungsteams in den USA und Australien durchgeführt. TF-CBT bewies Überlegenheit bei Verbesserung von PTBS Symptomatik, Depression, internalisierender Symptomatik, generellen Verhaltensproblemen und Scham bei sexuell missbrauchten Kindern

Nachweis der Wirksamkeit für folgende Verfahren der TF-CBT

• Kognitiv basierte CBT (6)
  
• Seeking Saftey (Behandlung der PTBS mit komorbidem Substanzmissbrauch) (7)
  
• KIDNET (Variante der Narrative Exposure Therapy) (8)
  
• Trauma System Therapy (TST) (kombiniert CBT Einzeltherapie mit systemischen Elementen für Kinder mit komplexem Trauma oder problematischer familiärer Situation) (9)
  

Nachweise fehlen noch für

• Structured Psychoherapy for Adolescents Revoering from Chronic Stress (SPARCS)
• Life Skills/Life Story
  

Beide Verfahren sind für Jugendliche mit komplexer Traumatisierung konzipiert
Psychologische Interventionen, insbesondere TF-CBT, sind effektiv zur Behandlung von PTBS bei Kindern und Jugendlichen, die sexuell missbraucht wurden. Bei Kindern über 7 Jahre, die sexuellen Missbrauch erlebt haben, scheint die Behandlung der Mutter alleine ineffektiv zu sein, wenn mit der Behandlung des Kindes alleine verglichen. Auch die Behandlung von Mutter und Kind zeigt nur wenige Vorteile gegenüber der Behandlung des Kindes alleine.
Die Datenlage zur Behandlung von Kindern unter 7 Jahren, die unter einer PTBS leiden, ist dünn. Erschwert wird die Auswertung zusätzlich durch die genutzten sehr unterschiedlichen Ergebnismaße.

[edit] Eye Movement Desensitization and Reprocessing

Primär soll das typische EMDR-Protokoll so weit möglich befolgt werden. Allerdings kann es bei der Anwendung bei Kindern Modifikationen geben, die dem kindlichen Entwicklungsstand Rechenschaft tragen. So wird mehr Wert auf die Schaffung einer sicheren Umgebung gelegt, um positive Emotionen zu Beginn der Prozedur zu erzeugen. Andere mögliche Modifikationen sind z.B. andere Formen bilateraler Stimulation bei jüngeren Kindern, Modifikation oder Auslassen der kognitiven Elemente, Ersetzen der SUD-Skala durch andere Strategien oder Weglassen des Body-Scans. Auch sind Sitzungen bei jüngeren Kindern typischerweise verkürzt.

Innerhalb der letzten Jahre wurden viele hochrangige Studien durchgeführt. Vergleich von EMDR zu CBT bei 14 sexuell missbrauchten iranischen Mädchen zwischen 12 und 13 (10) zeigte eine Überlegenheit von EMDR hinsichtlich der Sitzungszahl und der Menge benötigter Hausaufgaben. Es zeigte sich keine Differenz hinsichtlich der Reduktion von PTBS-Symptomatik. Weitere Studien untersuchten zwar die Wirksamkeit von EMDR, entsprachen jedoch nicht den Kriterien des vorliegenden Reviews (keine Vergleichsgruppe, kein Standardinstrument zur Erfassung der PTBS).
Es fehlen noch Nachweise zur Wirksamkeit von EMDR zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen, um das Verfahren der CBT gleichzustellen. EMDR zeigt jedoch vielversprechende Ansätze.

[edit] Schulbasierte Behandlungen für Kinder und Jugendliche

Einzelne Programme fokussieren komplexe Traumatisierung. Komplexe Traumatisierung wird definiert als Erfahrung multipler traumatischer Ereignisse innerhalb des Fürsorge-Systems, welches ein Ort der Sicherheit und Stabilität sein sollte.

• Life Skills/Life Stories adaptiert für High School Schülerinnen (11)
• TARGET-A (Trauma adaptive recovery group education and therapy) adaptiert für Adoleszente (12)
• SPARCS (Structured, Psychotherapy for Adolescents Responding to Chronic Stress (13)
  Zu diesen Programmen wurden keine Effektivitätsstudien bei Kindern durchgeführt. Einzelne Effektivitätsnachweise für CBT-basierte Programme, die sich jedoch auf Monotraumatisierungen beziehen.

[edit] Psychodynamische Verfahren für traumatisierte Kinder

Ziel ist die Förderung der Persönlichkeitskohärenz und der gesunden Entwicklung. Im freien Spiel wird häufig das traumatische Erlebnis nachgestellt – dies ist jedoch nicht Ziel des freien Spiels. Interventionen zielen auf die Beseitigung kognitiver Missverständnisse bezüglich der eigenen Rolle während des Traumas und seiner Folgen. Üblicherweise wird ein Elternteil oder eine primäre Bezugsperson in die Behandlung eingeschlossen. In speziellen, die Beziehung fokussierenden Verfahren, werden die Eltern oder Bezugspersonen systematisch einbezogen.
Psychotherapie mit Jugendlichen beinhaltet deutlich mehr psychoedukative Elemente.
Beziehungs-basierten Psychotherapie: Es werden mehrere Fallberichte und vier randomisiert kontrollierte Studien beschrieben (14 (Zeugenschaft elterlicher Gewalt); (15) (Misshandlungen); (16) (Misshandlungen); (17;18) (Misshandlungen)) .
Individuelle Psychotherapie für sexuellen Missbrauch: Trowell et al. (19) verglichen psychoanalytisch fundierte Einzeltherapie mit einer auf Psychoedukation beruhenden Gruppenbehandlung. Signifikante Reduktion der PTBS Symptomatik in der Einzeltherapie einschließlich der 2 Jahres-Katamnese (mittlere Effektstärken: 0,60 – 0,79).

Randomisiert kontrollierte Studien geben Hinweise auf die Wirksamkeit des Verfahrens. Die Symptomatik des Kindes wie auch der Bezugsperson reduzierte sich signifikant. Eine Studie zeigt langanhaltende Effekte. Mehr als 20 Fallberichte dokumentieren zusätzlich die Effektivität in einzelnen Fällen. Zunehmend mehr Nachweise der Effektivität dieses Verfahrens. Allerdings bezieht sich ein Großteil der Forschung auf junge Kinder (< 6 Jahre). Dringend benötigt werden jedoch Wirksamkeitsnachweise der Therapien für Kinder, die älter als 6 Jahre sind.

[edit] AMERICAN ACADEMY OF CHILD AND ADOLESCENT PSYCHIATRY

Es wird eine ungenügende Datenlage festgestellt. Zu den wesentlichen Komponenten der Behandlung von Kindern mit PTBS gehören die direkte Exploration des Traumas, die Nutzung spezifischer Stressmanagement Techniken, Exploration und Korrektur inakkurater Attributionen hinsichtlich des Traumas und die Einbeziehung der Eltern in die Behandlung.

Die wenigen zitierten Studien (z.B. (20); (21)) weisen eine Wirksamkeit der CBT nach – auch bei sexuell traumatisierten Kindern. Eine einzelne Studie belegt die Wirksamkeit von Entspannungsverfahren zur Reduktion von PTBS Symptomatik bei Kindern nach einem Hurrikan (22). Bis dato lag keine Studie zu EMDR bei Kindern und Jugendlichen vor.
Auch wenn Praktiker nur ungern Kinder mit ihren traumatischen Erfahrungen konfrontieren, so ist dies eine notwendige Behandlungsstrategie. Die Sorge, Erinnerungen durch die Konfrontation zu verfälschen und damit mögliche Aussagen in Gerichtsverfahren zu beeinflussen, ist, so die AACAP, unbegründet. Eine Schilderung der Ereignisse durch das Kind verändere nicht dessen Erinnerung.

Die Art der in Studien beschriebenen Expositionstechniken variiert. Der Einsatz von Expositionsverfahren sollte jedoch auf Kinder begrenzt sein, die unter Erinnerungen an traumatische Ereignisse oder deren Vermeidung leiden. Sind Kinder sehr beschämt oder weigern sich über das Erlebte zu sprechen, so ist ein andauerndes Thematisieren des Traumas nicht angebracht. Asymptomatische Kinder mit traumatischer Erfahrung sollten beobachtet, jedoch nicht hinsichtlich einer PTBS behandelt werden. Zusätzliche Stress-Managementstechniken können den Kindern das Gefühl von Kontrolle über Gedanken und Gefühle geben. Die Bearbeitung kognitiver Dysfunktionen hinsichtlich des Traumas, den eigenen Handlungen während und den Folgen des Traumas sollten bearbeitet werden. Einigkeit besteht über die Wichtigkeit des Einbezugs von Eltern bzw. Unterstützungssystemen des Kindes. Die elterlichen emotionalen Reaktionen zum traumatischen Ereignis wie auch die elterliche Unterstützung sind wichtige Mediatoren hinsichtlich der PTBS Symptomatik des Kindes.

Die AACAP definiert keinen Standard in der Behandlung der PTBS mit Hinweis auf sich ändernde Datenlage wie auch durch individuelle Umstände, die sich in der Behandlung der PTBS ergeben.

[edit] NATIONAL INSTITUTE OF CLINICAL EXCELLENCE

Elf randomisiert-kontrollierte Studien wurden eingeschlossen: Eine Studie bezogen auf frühe Interventionen (Debriefing), weitere zu CBT, EMDR und Supportiver Therapie.
Insgesamt beziehen sich neun Studien auf die Behandlung von Opfern sexuellen Missbrauchs. Sieben dieser Studien verglichen CBT mit Wartelisten, supportiver Therapie oder anderen Modi von CBT (z.B. 23). Überprüft wurde außerdem die Wirksamkeit unterschiedlicher Applikationsvarianten der CBT (Kind alleine, Bezugsperson alleine, Kind mit Bezugsperson).
Es ergeben sich Hinweise für die Wirksamkeit der CBT im Vergleich zu unterschiedlichen Kontrollgruppen und in den unterschiedlichen Applikationsvarianten.

Im Vergleich der Einzel- zur Gruppenpsychotherapie bei Kindern zeigte sich in einer einzelnen Studie (19) eine Überlegenheit der Einzeltherapie. Sie reduzierte die Wiedererlebens- und Vermeidungssymptome 12 und 24 Monate nach der Therapie. Die Effektstärken erreichen jedoch nur knapp die Grenze klinischer Wichtigkeit. Es zeigen sich keine Hinweise, dass eines der Programme besser als das andere toleriert wurde.

Nur eine unpublizierte Studie verglich EMDR mit CBT. Es finden sich keine klinisch signifikanten Unterschiede zwischen EMDR und CBT weder auf der durch die Kinder noch durch die Eltern berichtete Symptomatik der PTBS.

[edit] Zusammenfassung

Aufgrund empirischer Daten wird die kognitive Verhaltenstherapie gegenüber jeder anderen Form der Psychotherapie bevorzugt. Erste Daten hinsichtlich der Wirksamkeit von EMDR bei Kindern und psychodynamischer Therapie bei Kindern jünger als 6 Jahren liegen vor. Es besteht dringende Notwendigkeit zur weiteren Forschung und Absicherung der Behandlungsverfahren.

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Literatur

(1) Foa EB, Keane TM, Friedman MJ. Effective treatments for PTSD: Practice guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies. 2009. New York, NY, Guilford Press.

(2) American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Practice Parameters for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents with Posttraumatic Stress Disorder. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry . 1998. Zugriff am 31.1.2010. http://www.aacap.org/galleries/PracticeParameters/PTSDT.pdf

(3) National Institute of Clinical Excellence. CG26 Post-traumatic stress disorder (PTSD): full guideline. National Clinical Practice Guideline Number 26. 2005. Zugriff am 31.1.2010. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG026fullguideline.pdf

(4) Cohen J, Mannarino A, Knudsen K. Treating sexually abused children: 1 year follow up of a randomized controlled trial. Child Abuse and Neglect 29, 135-145. 2005.

(5) Deblinger E, Mannarino A, Cohen J, Steer R. A follow up study of a multi-site, randomized, controlled trial for children with sexual abuse related PTSD symptoms. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 45, 1474-1484. 2006.

(6) Smith P, Yule W, Perrin S, Tranah T, Dalgeish T, Clark D. Cognitive behavior therapy for PTSD in children and adolescents: A preliminary randomized controlled trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 46, 1051-1061. 2007.

(7) Najavits L. Seeking Safety: A treatment manual for PTSD and substance abuse. 2002. New York, Guilford Press.

(8) Ruf M, Schauer M, Neuner F, Schauer E, Catani C, Schauer E. KIDNET - a highly effective treatment approach for traumatized refugee children. European Conference on Traumatic Stress. 2007. 2007.

(9) Saxe G, Ellis H, Fogler J, Hansen S, Sorkin B. Comprehensive care for traumatized children: An open trial examines treatment using trauma systems therapy. Psychiatric Annals 53, 443-448. 2005.

(10) Jaberghaderi N, Greenwald R, Rubin A, Zand S, Dolatabadi S. A comparison of CBT and EMDR for sexually abused Iranian girls. Clinical Psychology and Psychotherapy 58, 113-128. 2004.

(11) Cloitre M, Koenen K, Cohen L, Han H. Skills training in affective and interpersonal regulation followed by exposure: A phase-based treatment for PTSD related to childhood abuse. Jounal of Consulting and Clinical Psychology 70, 1067-1074. 2002.

(12) Ford J, Mahoney K, Russo E. TARGET and FREEDOM (for children). 2001. Farmington, University of Connecticut Health Center.

(13) DeRosa R, Pelcovitz D. Group treatment for chronically traumatized adolescents: Igniting SPARCS of change. Brom J, Pat-Horenczyk R, Ford J, editors. Treating traumatized children: Risk, resilience, and recovery. 225-239. 2008. London, Routledge.

(14) Lieberman A, van Horn P, Ghosh Ippen C. Toward evidence-based treatment: Child-parent psychotherapy with preschoolers exposed to marital violence. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 44, 1241-1248. 2005.

(15) Toth S, Maughan A, Manly J, Spagnola M, Cicchetti D. The relative efficiacy of two interventions in altering maltreated preschool children´s representational models: Implications for attachment theory. Developmental Psychopathology 14, 877-908. 2002.

(16) Cicchetti D, Rogosch F, Toth S. Fostering secure attachment in infants in maltreating families through preventive interventions. Development and Psychopathology 18, 623-650. 2006.

(17) Dozier M, Peloso E, Lindhiem O, Gordon M, Manni M, Sepulveda S, et al. Preliminary evidence from a randomized clinical trial: Interventiuon effects on foster children´s behavioral and biological regulation. Journal of Social Issues 62, 767-785. 2006.

(18) Dozier M, Brohawn D, Lindhiem O, Perkins E, Peloso E. Effects of a foster parent training program on young children´s attachment behaviors: Preliminary evidence from a randomized clinical trial. Child and Adolescent Social Work Journal . in press.

(19) Trowell J, Kolvin I, Weeramanthri T, Sadowski H, Berelowitz M, Glasser D, et al. Psychotherapy for sexually abused girls: Psychopathological outcome findings and patterns. British Journal of Psychiatry 180, 234-247. 2002.

(20) Deblinger E, Lippman J, Steer R. Sexually abused children suffering posttraumatic stress symptoms: Initial treatment outcome findings. Child Maltreatment 1, 310-321. 1996.

(21) Cohen J, Mannarino A. A treatment outcome study for sexually abused preschool children: inital findings. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 35, 42-50. 1996.

(22) Field T, Seligman S, Scafedi F, Schauberg S. Alleviating posttraumatic stress in children following Hurricane Andrew. J Appl Dev Psychol 17, 37-50. 1996.

(23) Cohen J, Mannarino A, Berliner L, et al. Trauma-focused cognitive behavioural therapy for children and adolescents. Journal of Interpersonal Violence 15, 1202-1223. 2000.